申请人姓名

性别

民族

本人照片

（贴）

身份证号码

联系电话

申请临时工作

时间

自年月日至年月日（共年月）

目前

状况

（）教师

（）研究生

（）其他___________

身体状况（有无传染性疾病如甲肝、肺结核等；有无精神病史；如有请具体写出疾病名称、患病时间）

以上内容保证如实填写！

申请人签字：

接收人签名

是否与申请人所在单位有联合申请项目：是（）、否（）

是否与申请人所在单位负责人或导师签署相关合作协议：是（）、否（）

保证认真指导项目合作人员的工作，为其提供安全的工作条件，遵守学校及学院的规章制度，并确保其安全。

签名：

年月日

接收系、室

审批意见

负责人（签名）：

（公章）

年月日

重点实验室审批意见

负责人（签名）：

（公章）

年月日